Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода хирургия

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода хирургия thumbnail

Эндоскопическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Профилактика

В течение полувека склеротерапия, впервые примененная для лечения варикозных узлов пищевода в 1939 г., была единственно доступным эндоскопическим методом лечения.

Однако в связи с многочисленными осложнениями склеротерапии, порой угрожающими жизни, очевидной стала необходимость разработки методики, которая была бы столь же эффективна, но безопасна.

Английский врач С. Swain применил способ лигирования резиновой петлей для гибкого эндоскопа, а в 1984 г. он сообщил об успешно проведенном гемостазе в эксперименте на моделях собак с кровоточащими язвами.

В 1986 г. Gregory Stiegmann в Университете Колорадо в Денвере применил лигирование на варикозных узлах пищевода. Однако примененный прибор представлял собой устройство только с механизмом одиночного наложения лигатуры. С помощью этого устройства эндоскоп спускался по пищеводу, накладывалась одна резиновая лигатура. Эндоскоп вынимался, перезаряжался, снова опускался по пищеводу, перевязывался еще один узел. Последовательность мероприятий повторялась, пока не выполнится столько лигирований, сколько необходимо.

В связи с недостатками однозарядных систем различные компании разрабатывали многозарядные устройства. Муниром Ахмедом в фирме Dabe Iran Technologies в 1986 г. было изобретено многозарядное устройство и получило лицензию Wilson Cook Medical Inc.

По данным литературы, у больных с продолжающимся кровотечением эндоскопическое лигирование (ЭЛ) позволяет достичь гемостаза в 83—93%, что сопоставимо с результатами применения склеротерапии. По мнению M.I. Naga (2004 г.), при продолжающемся кровотечении целесообразно применение не колец, а эндоскопических петель. Их использование не ухудшает видимости, поэтому более эффективно при кровотечении.

Кроме того, лигирование кольцами несколько дороже лигирования петлями. Однако, по мнению ряда других авторов, при продолжающемся кровотечении из ВРВП наиболее рационально применение зонда-обтуратора Сенгстакена—Блекмора с проведением последующей гастроскопии на «сухом» пищеводе. В этой ситуации успех лигирования достигает 99%. Частота рецидивов кровотечений после лигирования, выполненного на высоте кровотечения, достигает 24% в первый месяц после манипуляции, при лигировании вен после консервативной остановки кровотечения в течение первого месяца возникают в 2 раза реже — 12%.

эндоскопия варикоза вен пищевода

Однако есть работы, в которых утверждается, что проведение эндоскопического лечения в комплексе со склеротерапией эффективнее обеих методик, выполненных по отдельности. Противоположного мнения придерживается P. Singh (2002 г.), по данным которого комбинация лигирования со склеротерапией не имеет преимуществ перед изолированным лигированием.

До сих пор продолжаются прения ученых о выборе метода первичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода пищевода и желудка. Одни доказывают меньшую эффективность лигирования по сравнению с b-блокаторами. Так, С. Villanueva (2001 г.) при наблюдении за больными в течение 21 месяца констатировал развитие кровотечения после эндоскопического лечения в 49% случаев, а при проведении медикаментозной профилактики — только в 33%. За период наблюдения умерли 42% больных в группе лигирования и 32% в группе медикаментозной терапии.

Существуют отдельные публикации, в которых доказывается, что эндоскопическое лечение опаснее, чем отсутствие лечения.

Сравнивая в течение 20 месяцев две группы больных — эндоскопическое лечение и отсутствие терапии (больным была противопоказана медикаментозная терапия либо появилась аллергическая реакция на препарат), С. Triantos (2005 г.) приводит следующие результаты. Частота возникновения кровотечения в группе лигирования составила 20% (12% в процессе лигирования или ближайшие 2 недели после него), у 8% причина кровотечения — портальная гастропатия. Среди больных, которым терапия не проводилась, кровотечение из варикозных вен пищевода возникло у 7%.

По мнению автора, в 60% случаев кровотечение было результатом ятрогении. Однако за период наблюдения умерли 28% больных первой и 40% больных второй группы.

Другие специалисты проведенными исследованиями доказывают, что метод эндоскопического лечения не уступает b-блокаторам в качестве меры первичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, приводя сопоставимые данные по частоте возникновения кровотечений и выживаемости. Однако даже сторонники медикаментозной терапии признают, что эндоскопическое лечение эффективнее изониазид-5-мононитрата при том, что побочные действия лекарств нуждаются в дальнейшем изучении и обсуждении.

Читайте также:  Артериальное кровотечение при ранении бедра

Большая эффективность эндоскопического лечения в качестве меры первичной профилактики кровотечений по сравнению с b-блокаторами доказана многими исследователями. Считается, что данный метод эффективнее b-блокаторов и в качестве меры вторичной профилактики кровотечений, хотя уровень выживаемости у больных, пролеченных обоими методами, сопоставим.

Частота рецидивов кровотечения в течение года после эндоскопического лечения составляет 26—39%. Годовая смертность достигает 22%. По мнению М.С. Hou (2004 г.), антибиотикопрофилактика эффективно предотвращает рецидив кровотечения у больных после лигирования. А по данным S. Wipassakornwarawuth (2002 г.), летальность после манипуляции и выживаемость напрямую зависят от уровня печеночной декомпенсации.

Размер вариксов напрямую определяет возможность выполнения эндоскопического лечения. Варикозно расиширенные вены I—II степени плохо аспирируются отсосом и ненадежно лигируются. При варикозе III степени ЭЛ варикозных вен — метод выбора.

В зависимости от локализации выделяют варикоз вен дна и субкардии желудка, а также варикоз пищевода и кардиального отдела желудка. Для эндоскопического лечения доступны вены пищевода и кардии.

Однако лигирование в положении эндоскопа в ретрофлексии часто дает неудовлетворительные результаты. Лигированные варикозные узлы субкардии в ранние сроки — 1—2 суток — подвергаются самоперевариванию и отторгаются вследствие желудочной перистальтики. Дно язвы к этому сроку еще не успевает сформироваться, и возникают профузные, некоррегируемые консервативной терапией кровотечения. При выявлении варикозных узлов в желудке следует отдать предпочтение оперативному вмешательству.

– Также рекомендуем “Хирургия портальной гипертензии. Эффективность азигопортального разобщения”

Оглавление темы “Хирургия желудочно-кишечного тракта”:

  1. История изучения портальной гипертензии. Механизмы развития
  2. Эндоскопическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Профилактика
  3. Хирургия портальной гипертензии. Эффективность азигопортального разобщения
  4. Спленэктомия при портальной гипертензии. Эффективность резекции пищевода
  5. Показания для азигопортального разобщения при варикозе вен пищевода. Осложнения
  6. Результаты азигопортального разобщения при варикозе вен пищевода. Летальность
  7. Портальный кровоток после азигопортального разобщения. Патогенез
  8. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Показания
  9. Осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Исходы
  10. Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову

Источник

Советы при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода

1. Опишите кровоснабжение печени.

Общий печеночный кровоток составляет примерно 1500 мл/мин или около одной четвертой сердечного выброса. Печеночная артерия в норме дает около 30% от всей поступающей крови и 50% от всего поступающего кислорода, а 70% крови и 50% кислорода приносит в печень воротная вена. При циррозе и портальной гипертензии повышается сравнительная значимость артериального кровотока.

2. Что такое гепатопедальный кровоток?

При тяжелом циррозе с увеличением сопротивления печеночных сосудов кровоток в воротной вене может поменять направление. В этом случае кровь поступает в печень только по печеночной артерии.

3. Когда говорят о портальной гипертензии?

В норме давление в воротной вене менее 10 мм рт. ст. О портальной гипертензии говорят, если это давление превышает 20 мм рт. ст.

4. Где находятся четыре естественных портокавальных анастомоза?

а) Между левой желудочной (коронарной) веной и венами пищевода (ведет к варикозному расширению вен пищевода).

б) Между нижней брыжеечной веной посредством верхней геморроидальной вены и подвздошной веной (ведет к образованию геморроидальных узлов).

в) Между пупочной веной и поверхностными венами брюшной стенки (ведет к образованию “головы медузы”).

г) Между брыжеечными венами и поясничными венами Ретциуса (Retzius), впадающими в нижнюю полую вену.

5. Перечислите причины портальной гипертензии.

а) Предпеченочная: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью или при шистосомиазе (биогельминтоз, вызываемый инвазией Schistosoma mansoni, либо S. japonicum).

б) Внутрипеченочная: цирроз.

в) Надпеченочная: тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari)) или правожелудочковая сердечная недостаточность.

6. Что наиболее часто приводит к портальной гипертензии?

а) В Соединенных Штатах — болезнь Лаэннека (Laennec) (алкогольный цирроз печени).

б) В мире — шистосомиаз.

в) У детей — внепеченочное сдавление воротной вены обычно вследствие ее тромбоза (приводит к «кавернозной трансформации»).

Читайте также:  Кровотечение в глаз лечение

Признаки цирроза печени
а – Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.

б – Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.

в – Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.

г – Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.

Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

7. Назовите классические осложнения портальной гипертензии.

а) Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (наиболее тяжелое осложнение).

б) Гиперспленизм.

в) Варикозное расширение вен прямой кишки.

г) Гастропатия вследствие портальной гипертензии.

д) Печеночная энцефалопатия.

8. Как часто встречается варикозное расширение вен пищевода?

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода происходит у 30% больных в течение года после постановки диагноза. Смертность при таком кровотечении составляет 20% и напрямую зависит от функции печени (класса по Чайлду (Child); см. ниже).

9. Всегда ли источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больного циррозом (даже при подтвержденном варикозном расширении вен пищевода) являются варикозно расширенные вены пищевода?

Нет. В 25% кровотечение у больных циррозом имеет другой источник (например, поверхностные эрозии желудка).

10. С чего начать специализированную помощь при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода?

С активного восполнения кровопотери с последующим экстренным эндоскопическим исследованием для подтверждения (и возможной остановки) кровотечения из варикозно расширенных вен.

11. Что такое зонд Сенгстейкена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore)?

Зонд Сенгстейкена-Блэкмора используется для механической остановки кровотечения из варикозно расширенных вен. Он представляет собой пазогастральный зонд с двумя большими баллонами на дистальном конце. Зонд вводят в желудок, причем его положение должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием до раздувания баллонов.

Дистальный желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха, а затем подтягивают его к желудочно-пищеводному переходу (тракция завершается прикреплением проксимального конца зонда к маске шлема для американского футбола). Если одного желудочного баллона недостаточно для остановки кровотечения, то раздувают проксимальный пищеводный баллон, создавая в нем давление, равное давлению в системе воротной вены (25 мм рт. ст.). Метод баллонной тампонады позволяет выиграть время. После сдувания баллона более чем у 50% больных кровотечение повторяется.

12. Какие лекарства используют для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен?

Вазопрессин (Vasopressin) (0,4-0,8 Ед/мин в/в) — сильный сосудосуживающий препарат, снижает кровоток во внутренних органах. Следует помнить, что он вызывает также спазм коронарных сосудов, приводящий к ишемии миокарда. Можно использовать нитроглицерин для защиты миокарда.

Глипрессин (Glypressin) (2 мг в/в через каждые 4 часа) является синтетическим аналогом вазопрессина с более длительным периодом полувыведения, более простым введением и меньшими системными побочными реакциями. В сочетании с этим препаратом также можно назначить нитроглицерин.

Соматостатин (250 мкг в/в струйно, затем 250 мкг/ч в/в) уменьшает портальный кровоток за счет селективного сужения сосудов во внутренних органах и не вызывает системных побочных реакций.

Октреотид (250 мкг в/в струйно, затем 50 мкг/ч в/в) является синтетическим аналогом соматостатина и обладает такой же эффективностью.

13. Какие существуют виды эндоскопического лечения?

Склеротерапия: интраварикозная инъекция склерозирующего вещества (морруата натрия (sodium morrhuate)).

Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами: лигирование варикозных узлов с помощью резиновых колец наподобие методики, принятой для перевязки геморроидальных узлов.

Варикозное расширение вен при циррозе печени
а – Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).

б – Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.

Рентгеноконтрастное исследование.

в – Первая степень варикозного расширения вен пищевода.

г – Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

14. Каковы результаты эндоскопического лечения?

Одна эндоскопическая лечебная процедура позволяет остановить острое кровотечение из варикозных вен в 75% случаев.

15. Обладает ли какой-нибудь вид эндоскопического лечения преимуществами?

Да. Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами безопаснее, быстрее и дешевле.

Читайте также:  Можно ли голодать при кровотечении

16. Что такое трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)?

Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт представляет собой методику отведения портальной крови через печень в полую вену. Стент диаметром 8 мм под рентгенологическим контролем проводят из системы печеночных вей через паренхиму печени в воротную вену. ТВПШ предназначен для лечения асцита и кровотечения из варикозно расширенных вей. Повторное кровотечение обычно обусловлено тромбированием шунта и отмечается в 10% случаев.

17. Что вы знаете о классификации Чайлда (Child)?

Классификация Чайлда отражает тяжесть печеночной недостаточности и позволяет прогнозировать риск операции и вероятную выживаемость:

Класс А: и альбумин и билирубин “находятся с правильной стороны” от 3 (альбумин сыворотки > 3 г%, билирубин сыворотки < 3 мг%); прогноз при этом благоприятный.

Класс С: альбумин сыворотки < 3 г%, билирубин сыворотки > 3 мг%; прогноз неблагоприятный.

Класс В: показатели находятся между указанными выше крайними значениями.

18. Расскажите о шунтирующих операциях.

Центральный (неселективный) шунт: портокавальный и мезентерикокавальный центральные шунты способствуют иеселективпой декомпрессии системы воротной вены. Они могут привести к обратному току крови в воротной вене, тем самым усугубляя печеночную недостаточность. Также происходит выброс больших объемов портальной крови в системный кровоток, что может способствовать развитию энцефалопатии.

Селективный спленоренальный шунт Варрена (Warren): анастомоз дистальной части (ближе к селезенке) селезеночной вены с левой почечной веной одновременно с перевязкой левой желудочной вены. Как правило, чем центральнее расположен шунт, тем лучше декомпрессия портальной системы и тем больше вероятность энцефалопатии. Таким образом, чем лучше работает шунт, тем больше риск энцефалопатии.

19. Какова интраоперационная смертность во время формирования селективных портосистемных шунтов?

Интраоперационная смертность зависит от класса по Чайлду: 5% при классе А, 10% при классе В и 40% при классе С.

Варикозное расширение пищевода

20. Показано ли экстренное формирование портокавального шунта при кровотечении из варикозно расширенных вен?

По всей видимости, нет. В большинстве клиник, если не удается остановить кровотечение эндоскопически, то накладывают внутрипеченочный шунт (ТВПШ) под рентгенологическим контролем. Процедура заменила хирургический метод во многих клиниках.

21. Какую роль в лечении портальной гипертензии играет трансплантация печени?

Трансплантация печени является единственным методом, излечивающим портальную гипертензию и заболевание, приведшее к ней. Всех больных с классами В и С по Чайлду следует расценивать как потенциальных реципиентов для трансплантации. Однако в связи с нехваткой донорских органов, подбор больных идет по более строгим критериям.

22. Мешают ли предшествующее ТВПШ или хирургическое портосистемное шунтирование выполнению трансплантации печени?

Нет.

23. Следует ли лечить больных с варикозным расширением вен пищевода, если у них нет кровотечения?

После профилактических шунтирующих операций, направленных на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен, риск больного умереть выше, чем в случае, если бы его не лечили вообще. Профилактическая эндоскопическая склеротерапия по сравнению с группами больных, где лечение не проводилось, или не дает никакого эффекта, или сопровождается худшими показателями.

В нескольких исследованиях показано, что эндоскопическое лигирование, выполненное с профилактической целью, способствует уменьшению риска кровотечения и снижает смертность, однако эти результаты требуют дальнейшего подтверждения. Профилактический прием неселективных бета-блокаторов ведет к уменьшению риска первого кровотечения из варикозно расширенных вен и, но всей видимости, улучшает выживаемость. Кровотечение более вероятно у больных с большими варикозными узлами. Именно им следует проводить профилактическое лечение.

– Также рекомендуем “Советы при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ, желудочно-пищеводном рефлюксе, ЖПР)”

Оглавление темы “Советы молодым абдоминальным хирургам.”:

  1. Советы при аппендиците и аппендэктомии
  2. Советы при холецистите и желчнокаменной болезни (ЖКБ)
  3. Советы при раке поджелудочной железы
  4. Советы при остром панкреатите
  5. Советы при хроническом панкреатите
  6. Советы при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода
  7. Советы при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ, желудочно-пищеводном рефлюксе, ЖПР)
  8. Советы при раке пищевода и болезни Баррета
  9. Советы при язве двенадцатиперстной кишки
  10. Советы при язве желудка

Источник