Профилактика лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях

Профилактика лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях thumbnail

МКБ-10

O44Предлежание плацентыO45Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]O46Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубрикахO67Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубрикахO72Послеродовое кровотечение

1. 2016 Клинические рекомендации “Акушерские кровотечения” (Российская ассоциация акушеров-гинекологов).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Рисунок. Алгоритмы ведения пациента

Консервативное лечение

Кровотечения во время беременности

  • Рекомендуется внутривенное введение кристаллоидных растворов. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуются назначение лекарственных средств для лечения атонии и коррекция нарушений параметров гемостаза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Объем мероприятий по остановке кровотечения определяется клинической ситуацией и сочетается с одновременным проведением инфузионно-трансфузионной терапии и коррекцией нарушений свертывания крови (таблица 1).

Таблица 1. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря (мл)

До 1000

1000-1500

1500-2100

2100 и более

Кровопотеря % ОЦК

До 15

15-25

25-35

35 и более

Кровопотеря % массы тела

До 1,5

1,5-2,5

2,5-3,5

3,5 и более

Кристаллоиды (мл)

200%V кровопотери

2000

2000

2000

Коллоиды (мл)

500-1000

1000-1500

1500 мл за 24 часа

Свежезамороженная плазма (мл/кг)

15-30

МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген < 1г/л, продолжающееся кровотечение

Эритроциты (мл)

при Hb < 70 г/л

при угрожающих жизни кровотечениях*

Тромбоциты

1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата

Если уровень тромбоцитов < 50х109/л и клинические признаки кровотечения

Криопреципитат

1 доза на 10 кг м.т.

Если фибриноген < 1г/л

Транексамовая кислота

15мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч

Активированный VII фактор свертывания**

90 мкг/кг

Условия для эффективности: тромбоциты > 50х109/л, фибриноген > 0,5 г/л, рН > 7,2

Протромплекс 600 (Протромбино­вый комплекс  – ПТК)

При остром кровотечении 50 МЕ/кг

Только при дефиците факторов ПТК

*потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч; кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг´мин) в течение 20 мин и дольше; одномоментная кровопотеря 1500–2000 мл (25–35% ОЦК). 

  • Рекомендуется в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения использовать утеротоники, представленные в таблице 2.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 2. Утеротоники, используемые для профилактики и лечения послеродового кровотечения в типичной ситуации

Препарат

Окситоцин**

Карбетоцин**

Метилэргометрин**

Доза и путь введения

10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 60 капель в минуту

0,1 мг внутримышечно

0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно

Поддерживающая доза

10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 40 капель в минуту

Повторно 0,2мг внутримышечно через 15 минут

Если требуется повторно 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 часа

Максимальная доза

Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 Ед) в сутки

Суточная доза 1,0 мг (5 по 0,2 мг)

Противопоказания

С осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Не показано быстрое болюсное введение препарата

Гиперчувствительность, нарушения функции печени и почек, серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, эпилепсия

Гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия, эклампсия

Консервативное лечение

Кровотечения во время беременности

  • Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей:
    • незамедлительно переложить беременную на каталку;
    • прослушать сердцебиение плода;
    • поставить в известность ответственного дежурного врача;
    • развернуть операционную;
    • вызвать анестезиолога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей провести оценку объема кровопотери (визуальную, гравиметрическую, с помощью лабораторной диагностики).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Послеродовое кровотечение, первый этап

  • Рекомендуется установить причину кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется диагностику, остановку кровотечения и инфузионную терапию выполнять одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется незамедлительно осуществить следующие меры по оповещению:

    • вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
    • вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
    • вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
    • назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
    • при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Состав бригады, оказывающей помощь, варьирует в соответствии с возможностями учреждения.

  • Рекомендуется катетеризация двух периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез).
Читайте также:  Способ временной остановки наружного артериального кровотечения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, зашивание разрывов мягких родовых путей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Послеродовое кровотечение, переходный этап

  • Рекомендуется при продолжающемся, несмотря на терапию, кровотечении управляемая баллонная тампонада матки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Хирургическое лечение

Послеродовое кровотечение, третий этап

  • Рекомендуется накладывать компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется перевязка (лигирование) маточных сосудов, перевязка маточной артерии отдельная или совместно с веной.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при недостаточной эффективности перевязки маточных сосудов и маточной артерии наложение второй лигатуры ниже – для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется при неэффективности предшествующих методов перевязки осуществить одно- или двустороннюю перевязку яичниковых сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Перевязка внутренних подвздошных артерий, требует специальной подготовки хирурга.

  • Рекомендуется в качестве альтернативы лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов проводить ангиографическую эмболизацию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

По сравнению с другими методами ангиографическая эмболизация требует большего времени, участия специалиста-рентгенхирурга и специального оборудования.

  • Рекомендуется проводить гистерэктомию на последнем этапе, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции.

Источник

Симптомы акушерского кровотечения

  • Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.
  • Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.
  • Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.
  • Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
  • Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

  • легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
  • средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
  • тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
  • крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

  • Во время беременности.

    • В первом триместре:

      • самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);
      • внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);
      • пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);
      • эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
      • истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
      • плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);
      • рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).
    • Во втором и третьем триместрах:

      • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;
      • предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
      • эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
      • истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
      • плацентарный полип шейки матки;
      • рак шейки матки.
  • Во время родов.

    • В первом и втором периодах родов:

      • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
      • предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
      • предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);
      • разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);
      • травмы шейки матки (разрыв шейки матки).
    • В третьем периоде родов:

      • травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));
      • нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));
      • гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).
  • В послеродовом периоде:

    • травмы родовых путей;
    • гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
    • задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
    • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
Читайте также:  Дисфункциональное маточное кровотечение при эндометриозе

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

  • До беременности:

    • наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);
    • инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к   нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).
  • Во время беременности:

    • артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);
    • хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);
    • нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы « матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
    • тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
    • плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
    • крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
    • непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).
  • Во время родов:

    • резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);
    • короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);
    • неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки). 

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
  • Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
  • Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
  • Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
  • Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Лечение акушерского кровотечения

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.
 
Беременной женщине должны быть обеспечены:

  • покой;
  • строгий постельный режим;
  • динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

  • лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
  • остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
  • борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления). 

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

  • токолитики (препараты, расслабляющие матку);
  • препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;
  • ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);
  • общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
  • препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы). 
Читайте также:  Как отличить кровотечение после эскапела от месячных

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

  • переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
  • механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно). 

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при:

  • тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);
  • предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));
  • раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;
  • разрыве матки (нарушение целостности стенки матки). 

При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

  • введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);
  • ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);
  • массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки);
  • ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки). 

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

  • во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;
  • в послеродовом периоде:

    • невозможность остановить кровотечение консервативными методами,
    • пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера);

 
В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

Осложнения и последствия

  • Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
  • Внутриутробная гибель плода.
  • Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
  • Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
  • Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
  • Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
  • Смерть матери.

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

  • Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
  • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
  • Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).
  • Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:

    • гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
    • плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
    • артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).
  • Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).
  • Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
  • Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
  • Рациональное ведение родов:

    • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
    • адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
    • исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
    • проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
    • осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
    • введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Источник